DENTAL PARK AĞIZ DİŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİ SANAYİ VE TİCARET LTD.ŞTİ
KVKK VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’nun 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır. KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI BAŞVURU FORMU
GENEL AÇIKLAMALAR
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’nun 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır. KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak:
Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,
Noter vasıtasıyla,
Başvuru Sahibince 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle, tarafımıza iletilebilecektir.
Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.
Başvuru Yöntemi
Başvurunun Yapılacağı Adres
Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
Şahsen Başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini tevsik edici belge ile başvurması)
Hamidiye mahallesi 269 . sk. Abdulkadir Karahan caddesi bina no:16, 63300 Haliliye/Şanlıurfa
Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Noter vasıtasıyla tebligat
Hamidiye mahallesi 269 . sk. Abdulkadir Karahan caddesi bina no:16, 63300 Haliliye/Şanlıurfa
Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
“Güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) yoluyla
dentalpark@hs03.kep.tr
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır.
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Şirketimiz tarafından Kişisel Verileri Koruma Kurulunca belirlenen tarifedeki ücret alınacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
A. BAŞVURU SAHİBİ İLETİŞİM BİLGİLERİ:
İsim:
TC Kimlik No:
Telefon Numarası:
Eposta:
Adres:
B. LÜTFEN ŞİRKETİMİZ İLE OLAN İLİŞKİNİZİ BELİRTİNİZ. (MÜŞTERİ, İŞ ORTAĞI, ÇALIŞAN ADAYI, ESKİ ÇALIŞAN, ÜÇÜNCÜ TARAF FİRMA ÇALIŞANI, HİSSEDAR GİBİ)
Ziyaretçi, Mevcut Çalışan, Eski Çalışan, Tedarikçi/Müşteri, İş Başvurusu/Özgeçmiş Paylaşımı, Üçüncü Kişi Firma Çalışanı, Kurum içerisinde iletişimde olduğunuz Birim ve Konusu
C. LÜTFEN KVK KANUNU KAPSAMINDAKİ TALEBİNİZİ DETAYLI OLARAK BELİRTİNİZ:
E. LÜTFEN BAŞVURUNUZA VERECEĞİMİZ YANITIN TARAFINIZA BİLDİRİLME YÖNTEMİNİ SEÇİNİZ:
Adresime gönderilmesini istiyorum, E-posta adresime gönderilmesini istiyorum (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.), Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)
Adı Soyadı:
Başvuru Tarihi:
İmza:
DENTAL PARK AĞIZ DİŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİ SANAYİ VE TİCARET LTD.ŞTİ
KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU
AYDINLATMA METNİ
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”), 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuat hükümlerine uygun olarak; özel nitelikli kişisel verileriniz de dahil olmak üzere, sağlık hizmetlerimiz ve diğer hizmetlerimizden faydalanırken tarafımıza sağlamış olduğunuz kişisel verilerinizin kanuna uygun olarak toplanması ve işlenmesi adına sizlere işbu Aydınlatma Metni kapsamında Gap Dental Diş Kliniği tarafından bazı bilgilendirmelerde bulunulmaktadır.
Veri Sorumlusu sıfatına sahip Gap Dental Diş Kliniği, kişisel verilerinizi işbu Aydınlatma Metninde açıklandığı şekilde, kaydedebilecek, saklayabilecek, güncelleyebilecek, mevzuatın ya da anlaşmaların izin verdiği ve/veya zorunlu kıldığı durumlarda üçüncü kişilerle (hizmet alan kişinin yakınları ve/veya hizmet alanın çalışanı/sigortalısı olduğu kamu ve/veya özel hukuk tüzel kişileri, diğer kamu ve/veya özel hukuk tüzel kişileri, kliniğimizin tabi olduğu mevzuatta belirtilen amaçlara konu faaliyetlerini yürütmek üzere hizmet aldığı veya işbirliği yaptığı üçüncü kişilere) paylaşabilecek, aktarabilecek, sınıflandırılabilecek, KVKK ve ilgili mevzuatta sayılan şekillerde işleyebilecektir.
Özel nitelikli kişisel verilerden, ilgili kişilerin sağlık verileri, ilgilinin açık rızası aranmaksızın ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanın planlanması ve yönetim amaçlarıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından işlenebilir. Ayrıca türü fark etmeksizin, tüm özel nitelikli kişisel veriler, kanun gereği ancak KVKK tarafından belirlenen yeterli önlemlerin alınması halinde işlenebilir.
Kişisel verileriniz Gap Dental Diş Kliniği tarafından sağlanmakta olan kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amaçlarıyla; sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, çağrı merkezi, internet sitesi, sözlü, yazılı ve benzeri kanallar aracılığıyla elde edilmektedir.
İşlenen Kişisel Verileriniz ve Bunların İşlenme Amaçları
Sağlık verileriniz başta olmak üzere özel nitelikli kişisel verileriniz de dahil olmak üzere aşağıda sayılan kişisel verileriniz, Gap Dental Diş Kliniği tarafından aşağıda yer alanlar dâhil ve bunlarla sınırlı olmaksızın bu maddede belirtilen amaçlar ile bağlantılı, sınırlı ve ölçülü şekilde işlenebilmektedir:
Kimlik Bilgileriniz : Adınız, soyadınız, T.C. kimlik numaranız, pasaport numaranız veya geçici TC kimlik numaranız, doğum yeri ve tarihiniz, medeni haliniz, cinsiyetiniz, sigorta veya hasta protokol numaranız ve sizi tanımlayabileceğimiz diğer kimlik verileriniz;
İletişim Bilgileriniz: Adresiniz, telefon numaranız, elektronik posta adresiniz ve sair iletişim verileriniz, müşteri temsilcileri ya da hasta hizmetleri tarafından çağrı merkezi standartları gereği tutulan sesli görüşme kayıtlarınız ile elektronik posta, mektup veya sair vasıtalar aracılığı ile tarafımızla iletişime geçtiğinizde elde edilen kişisel verileriniz;
Muhasebesel Bilgileriniz : Banka hesap numaranız, IBAN numaranız, kredi kartı bilginiz, faturalama bilgileriniz gibi finansal verileriniz; sağlık hizmetlerinin finansmanı ve planlaması amacıyla özel sağlık sigortasına ilişkin verileriniz ve Sosyal Güvenlik Kurumu verileriniz; kliniğimizi ziyaret etmeniz halinde güvenlik ve denetim amaçlı tutulmakta olan kamera kayıtları görüntüleriniz,
Sağlık Bilgileriniz: Laboratuvar sonuçlarınız, test sonuçlarınız, muayene verileriniz, randevu bilgileriniz, reçete bilgileriniz dahil ancak bunlarla sınırlı olmaksızın tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında veya bunların bir sonucu olarak elde edilen her türlü sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel verileriniz, Gap Dental Diş Kliniği’ne iş başvurusunda bulunmanız halinde bu hususta temin edilen özgeçmiş dâhil sair kişisel verileriniz ile Gap Dental Diş Kliniği çalışanı ya da ilişkili çalışan olmanız halinde hizmet akdiniz ile ilgili her türlü kişisel verileriniz.
Gap Dental Diş Kliniği tarafından elde edilen her türlü kişisel veriniz sayılan amaçlar doğrultusunda işlenebilecektir; kimliğinizi teyit etme, kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi, kliniğimizin işleyişi ile günlük operasyonların planlanması ve yönetilmesi, ilaç temini, randevu almanız halinde randevu hakkında sizi bilgilendirebilme, risk yönetimi ve kalite geliştirme faaliyetlerinin yerine getirilmesi, sağlık hizmetlerinin geliştirmesi amacıyla değerlendirmelerde bulunma, araştırma yapılması, yasal ve düzenleyici gereksinimlerin yerine getirilmesi, klinik ile anlaşmalı olan kurumlarla ilişkinizin teyit edilmesi, sağlık hizmetlerimiz karşılığında faturalandırma yapılması, sağlık hizmetlerinin finansmanı kapsamında özel sigorta şirketleri ile talep edilen bilgilerin paylaşılması, ilgili mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı ve ilgili kamu kurum ve kuruluşları ile talep edilen bilgilerin paylaşılması, sağlık hizmetlerimize ilişkin her türlü soru ve şikâyetinize cevap verilmesi, kliniğimizin sistem ve uygulamalarının veri güvenliği kapsamında tüm gerekli teknik ve idari tedbirlerin alması, sunduğumuz sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi ve iyileştirilmesi amacıyla sağlık hizmetleri kullanımınızın analiz edilmesi ve sağlık verilerinizi saklanması, düzenleyici ve denetleyici kurumlarla, resmi mercilerin talep ve denetimleri doğrultusunda gerekli bilgilerin temin edilmesi, çalışanlarımızın eğitimi ve geliştirilmesi, suiistimal ve yetkisiz işlemlerin izlenmesi, engellenmesi ve işlemlerin geri alınması, ilgili mevzuat gereği saklanması gereken sağlık verilerinize ilişkin bilgilerin muhafaza edilmesi, anlaşmalı olduğumuz kurumlarla size sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin finansal mutabakat sağlanması, hasta memnuniyetinin ölçülmesi ve bunlarla sınırlı olmaksızın, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, geliştirilmesi sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi, hasta memnuniyetinin arttırılması, araştırma ve benzeri amaçlar.
KVKK Gereği Kişisel Veri İşlenmesinde Açık Rıza Aranmayan Haller
Aşağıda yer alan hallerden en az birinin bulunması durumunda kişisel verilerinizin Açık Rıza’nızın bulunmadığı durumlarda da işlenmesi mümkün olacaktır.
Kanunlarda açıkça öngörülmesi,
Fiili imkansızlık nedeniyle rızasını açıklayamayacak durumda bulunan veya rızasına hukuki geçerlilik tanınmayan kişinin kendisinin hayatı veya beden bütünlüğünün korunması için zorunlu olması,
Bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan doğruya ilgili olması kaydıyla sözleşmenin taraflarına ait kişisel verilerin işlenmesinin gerekli olması,
Gap Dental Diş Kliniği’nin hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması,
İlgili kişinin kendisi tarafından alenileştirilmiş olması,
Bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması için veri işlemenin zorunlu olması,
İlgili kişinin temel hak ve özgürlüklerine zarar vermemek kaydıyla, Gap Dental Diş Kliniği’nin meşru menfaatleri için veri işlenmesinin zorunlu olması.
Ayrıca sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel verileriniz ise ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, Gap Dental Diş Kliniği tarafından Açık Rıza’nız aranmaksızın işlenebilecektir.
Kişisel Verilerinizin Aktarımı
Hizmet alanlarımıza ait kişisel verileriniz, Gap Dental Diş Kliniği tarafından sunulan hizmetlerden ilgili kişileri faydalandırmak için gerekli çalışmaların iş birimleri tarafından yapılması ve ilgili iş süreçlerinin yürütülmesi, Gap Dental Diş Kliniği’nin ticari yahut bilimsel stratejilerinin planlanması ve icrası, Gap Dental Diş Kliniği ile ilişki içerisinde olan kişilerin hukuki, teknik ve ticari güvenliğinin temini amacıyla; özel sigorta şirketleri, Sağlık Bakanlığı ve bağlı alt birimleri, Sosyal Güvenlik Kurumu, Emniyet Genel Müdürlüğü ve sair kolluk kuvvetleri, Nüfus Genel Müdürlüğü, Türkiye Eczacılar Birliği, Mahkemeler ve her türlü yargı makamı, merkezi ve sair üçüncü kişiler, yetki vermiş olduğunuz temsilcileriniz, konuya ilişkin vekalet verdiğiniz avukatlar, vergi ve finans danışmanları ve denetçiler de dâhil olmak üzere danışmanlık aldığımız üçüncü kişiler, düzenleyici ve denetleyici kurumlar, resmi merciler dâhil sağlık hizmetlerini yukarıda belirtilen amaçlarla geliştirmek veya yürütmek üzere işbirliği yaptığımız iş ortaklarımız ve diğer üçüncü kişiler ile Kanun’un 8. ve 9. maddelerinde belirtilen kişisel veri aktarım şartları ve amaçları çerçevesinde yurt içindeki üçüncü kişilere aktarabileceği gibi yurt dışına da aktarabilecektir.
Kişisel Verilerinizin Toplanması ve İşlenmesinin Yöntemi ve Hukuki Sebepleri
Kişisel verileriniz, her türlü sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, yukarıda yer verilen amaçlar ve sağlık hizmetlerinin belirlenen yasal çerçevede verilebilmesi ve bu kapsamda Kliniği’nin akdi ve kanuni yükümlülüklerini tam ve gereği gibi ifa edebilmesi için elde edilir.
Veri Sahiplerinin Kanun Kapsamındaki Hakları
Dilediğiniz zaman Gap Dental Diş Kliniği’ne başvurarak kişisel verilerinizin;
İşlenip işlenmediğini, işlenme amacını ve amacına uygun kullanıp kullanılmadığı öğrenebilir ve işlenmiş ise bu konuda bilgi isteyebilir,
Kanun’a uygun olarak yurt içinde ve yurt dışında bilgilerinizin paylaşıldığı üçüncü kişileri öğrenebilir,
Bilgilerinizin eksik ya da hatalı işlendiğini düşünüyorsanız düzeltilmesini isteyebilir,
Kanunun 7. maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde bilgilerinizin silinmesini ya da yok edilmesini talep edebilir,
Bilgilerinizin aktarıldığı üçüncü kişilere (c) ve (d) bentlerinde belirtilen taleplerinizin bildirilmesini ve aynı işlemleri gerçekleştirmelerini isteyebilir,
Bilgilerinizin, otomatik sistemler ile analiz edilmesi nedeniyle aleyhinize bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz edebilir veya
Kanuna aykırı olarak kaydedildiğini veya kullanıldığını düşünüyorsanız ve bu sebeple zarara uğramışsanız zararın giderilmesini isteyebilirsiniz.
Bu amaçlarla yaptığınız başvurunun ek bir maliyet gerektirmesi durumunda, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından çıkarılan Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ ile belirlenen ücreti ödemeniz söz konusu olacaktır. Başvurunuza yazılı cevap verilmesi halinde ilk 10 (on) sayfaya kadar ücret alınmayacak, 10 (on) sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 TL işlem ücreti alınacaktır. Başvurunuza verilecek cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde ise, kayıt ortamının maliyeti kadar ücret tarafınıza yansıtılacaktır.
Başvurunuzda yer alan talepleriniz, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde sonuçlandırılacaktır. Kanun kapsamındaki haklarınızdan yararlanmak için başvurularınızı, yazılı olarak Gap Dental Diş Kliniği’ne iletebilir, detaylı bilgi almak için Kişisel Verileri Koruma Kurumu’nun internet sayfasını ziyaret edebilirsiniz.
Başvurularınızı;
www.gapdental.com.tr adresinde bulunan formu doldurduktan sonra ıslak imzalı bir nüshasının bizzat elden veya noter aracılığı ile Hamidiye mahallesi 269. sk. Abdulkadir Karahan Caddesi Bina no:16, 63300 Haliliye/Şanlıurfa adresine iletilmesi,
www.gapdental.com.tr adresinde bulunan formun doldurulup 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu kapsamındaki güvenli elektronik imzanızla veya mobil imzanızla imzalandıktan sonra güvenli elektronik imzalı formun kliniğe ait KEP adresine kayıtlı elektronik posta veya kliniğe daha önceden bildirilen ve kliniğin sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz ile gönderilmesi,
yöntemlerinden biriyle yapabilirsiniz.
Kişisel veri sahibi olarak sahip olduğunuz ve yukarıda belirtilen haklarınızı kullanmak için yapacağınız ve kullanmayı talep ettiğiniz hakka ilişkin açıklamalarınızı içeren başvuruda; talep ettiğiniz hususun açık ve anlaşılır olması, talep ettiğiniz konunun şahsınız ile ilgili olması veya başkası adına hareket ediyor iseniz bu konuda noter tarafından tasdiklenmiş özel vekâletnamenizi ibraz etmeniz gerekecektir.
Başvurularınızda, ad-soyad, imza, T.C. kimlik numarası, ikamet veya işyeri adresi, e-posta adresi, telefon ve faks numarası, talep konusu unsurlarının bulunması “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ” uyarınca zorunludur. Söz konusu unsurları barındırmayan başvurular klinik tarafından reddedilecektir.
Kliniğin işbu aydınlatma metninde Kanun’dan, ikincil düzenlemelerden ve Kurul kararlarından doğan sebeplerle değişiklik yapma hakkı her zaman saklıdır. Aydınlatma metninde yapılacak değişiklikler ve güncel metin tarafınıza tebliğ edildiği tarih itibariyle derhal geçerlilik kazanacaktır.
Okudum, anladım. Aydınlatma metninde geçen kişisel verilerimi kendi özgür irademle ve rızamla vermiş bulunmaktayım.
Gizliliğiniz bizim için önemlidir. 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu hakkında bilgilendirmeye buradan ulaşabilirsiniz.